Lotta agli sprechi e svolta ideologica sui privati: la ricetta di D’Ambrosio Lettieri per la sanità del futuro

INTERVISTA AL SENATORE BARESE COMPONENTE DELLA COMMISSIONE SANITA’ CHE PARLA A 360 GRADI DI PROFESSIONE E POLITICHE SANITARIE, MA IN CHIAVE SOCIO-ASSISTENZIALE

 

Di Francesco De Palo

Come perimetrare un nuovo percorso comune da offrire alla sanità italiana gravata dal calo dei fondi previsto per il 2019? In quale misura immaginare da un lato la strutturazione, organica e finalizzata dei Lea e, dall’altro, la composizione delle griglie valutative anche per dare corpo alla responsabilità dei medici? E ancora, quale ruolo affidare al privato accreditato in una logica che lo guardi non più come controparte ma come parte attiva in quel processo evolutivo relativo alla programmazione che metta da parte demagogia e pregiudiziali? Sono alcune delle tematiche su cui, da tempo, opera il sen. Luigi d’Ambrosio Lettieri (Direzione Italia), componente Commissione Sanità del Senato, e che hanno rappresentato il fulcro del suo intervento a Roma alla presentazione del secondo Rapporto Gimbe sulla sostenibilità del sistema sanitario nazionale.

D. La Commissione Sanità del Senato ha dato un segnale importante, quando, superando sensibilità politiche differenti, è riuscita ad individuare un percorso comune da dare alla sanità: quali i passi da compiere al fine di trasformare adesso quello sforzo in azioni concrete?

R. In Commissione Sanità, su mia richiesta, è stata avviata una indagine conoscitiva sulla sostenibilità del SSN in una logica di universalità ed equità. Ho chiesto al Presidente del Senato tale indagine perché, da tempo, il nostro SSN presenta dei punti di criticità riferiti ai livelli di governance per un verso e ai finanziamenti del fondo nazionale per l’altro. Per fare una buona sanità, e per mantenerla tra i modelli più apprezzati al mondo, abbiamo bisogno di operare su due versanti: risorse adeguate a soddisfare la domanda di salute e ammodernare i livelli di governance per un’architettura organizzativa che offra sempre maggiore efficacia ed efficienza.

D. Cosa emerge e con quali punti di criticità?

R. Rispetto al passato non siamo più nella condizione di garantire nelle politiche di welfare un’erogazione generosa secondo il principio del “tutto a tutti dalla culla alla tomba”. Ma siamo consapevoli che tale principio, funzionante sino a prima del Trattato di Maastricht, ha causato anche quel famoso debito pubblico che ancora oggi rappresenta un freno a mano per lo sviluppo della nostra economia. Siamo quindi chiamati a pensare ad un welfare cosiddetto selettivo: non possiamo dare a tutti anche il superfluo, ma dobbiamo garantire a tutti almeno il necessario. Per procedere in questa direzione è utile tenere ben presente uno scenario di contesto. In primis aumentano le aspettative di vita: il nostro è un Paese dove si vive di più e si nasce di meno, quindi si pone il tema delle cronicità, ovvero quelle patologie che diventano a forte impatto sociale. Dai dismetabolismi alle patologie cardiovascolari, diabete e ictus, per finire a quelle oncologiche che oggi per fortuna iniziano a non spaventare più come un tempo. In secondo luogo il costo dell’innovazione. A iniziare dai farmaci più moderni fino ai medical devices, noi accusiamo dei progressi straordinari che vengono compiuti. Oggi, ad esempio, non si muore più di epatite C perché un farmaco è in grado di eradicare la patologia, ma con un costo specifico. Ragion per cui l’Aifa ha introdotto un criterio di priorità per l’accesso alle cure. Nel campo cardiovascolare oggi abbiamo la possibilità, sia in diagnostica che in cura, di effettuare interventi mini invasivi grazie a dispositivi di raffinatissima qualità, che sono figli dei processi di innovazione.

D. L’universalità su cui, in teoria, si basa il nostro SSN è sovente smentita dai fatti: come migliorare il rapporto di stretta connessione tra il governo della sanità e il governo delle diseguaglianze sociali e dell’ambiente?

R. Punto di partenza il contrasto a sprechi, sperperi e corruzione che pesano per due euro ogni dieci, secondo i dati ufficiali. Significa che sui 115 miliardi del Fondo Sanitario Nazionale ben 20 miliardi vanno in quella direzione. Il tutto è connesso alle disparità di applicazione dei Lea: la mobilità passiva extra regionale ci racconta di un esodo da un’area geografica all’altra per via di una differente mobilità e tempestività, efficacia ed efficienza nell’accesso alle prestazioni garantite dai Lea.

  1. Da dove partire per una rimodulazione dei Lea sotto il segno del valore, per garantire a tutti i cittadini servizi e prestazioni sanitarie competitive?R. La cabina di regia che, a livello ministeriale, misura il rispetto delle prestazioni Lea su tutte le regioni italiane ci racconta che sei o sette non garantiscono tutte quelle prestazioni. Dobbiamo invece perseguire universalità ed equità anche in vista di un altro preoccupante dato: aumenta il numero dei cittadini che rinunziano alle cure. In Italia 4 milioni sono le persone dentro la povertà: e, anche in ragione di tale condizione, il numero delle persone che rinunzia alle cure supera i 10 milioni. Il motivo? Le difficoltà e l’onerosità di accesso, come l’impossibilità di pagare il ticket: un pericolosissimo campanello di allarme. Aggiungo che oltre ai 115 miliardi del finanziamento pubblico, ce ne sono più di 30 spesi per la sanità privata, il cosiddetto out of pocket, di cui solo il 10% sono intermediati. Ovvero ci sono soggetti, come ad esempio le casse di previdenza, aggregatori di interessi collettivi, che si pongono da negoziatori della prestazione. E’evidente che se la prestazione viene pagata dal cittadino con il soggetto privato, il costo sarà x. In presenza di un aggregatore di interessi che opera in modo esponenziale rispetto ad una platea più estesa di soggetti, costui può negoziare con il privato un prezzo più basso che porta ad un costo pro capite che non è più x, ma x meno y. Quindi comparando la percentuale rispetto all’out of pocket di intermediazione indubbiamente ci rendiamo conto che in Italia la percentuale è ancora molto bassa, se raffrontata ad altri Paesi dell’Ue.

D. Come mettere quindi a frutto le indicazioni contenute nel rapporto Gimbe?

R. Traccio una suggestione, riferita al fatto che quando parliamo di politica sanitaria, parliamo prevalentemente di assistenza sanitaria, lasciando fuori l’obiettivo fondamentale che è quello di garantire ai cittadini un adeguato livello di assistenza che sia socio-sanitario-assistenziale. Il livello di contiguità fra la sfera della sanità e quella del sociale è talmente profondo e intimo che questi due ambiti si intersecano e disegnano un’area sempre più ampia di servizi, che non possono essere disgiunti e affrontati per silos. Ma devono evidentemente produrre un atteggiamento di governo. Penso alle disabilità per patologia, come il soggetto che porta esiti da ictus, quindi bisognoso di una assistenza sanitaria ma anche di una di stampo sociale. Come potremmo offrire una risposta disgiunta a soggetti di questo genere che rientrano in una platea numericamente crescente? Siamo chiamati, invece, ad un approccio organico e strutturale: ecco la governance della nuova sanità. Ma penso anche a due temi, se vogliamo nuovi e innovativi, che però dovremmo imparare a considerare intimamente legati alla sanità ed alla povertà.

D. Quali?

R. Sir Michael Marmot, uno degli epidemiologici più illustri al mondo, parla di salute diseguale in un bellissimo libro, “La salute disuguale: la sfida di un mondo ingiusto” (Il Pensiero Scientifico Editore 2016) a cura di Simona Giampaoli e Giuseppe Traversa, in cui affronta ed esplora tutte le problematiche della sanità che traggono origine dalle tematiche ambientali e della povertà. Marmotte ha esaminato alcune delle maggior capitali del mondo, rendendosi conto che nella stessa città con le medesime regole e il medesimo approccio sanitario, c’è una fascia di popolazione che occupa la porzione di territorio più agiata che presenta parametri sanitari migliori rispetto a coloro che abitano in quartieri più periferici con più degrado e meno servizi. Sostanzialmente c’è un indice di de-privazione, sociale, culturale ed economico, che non può rimanere estraneo nell’ambito della definizione di una governance della sanità che imponga a tutti i sistemi di protezione, soprattutto a quelli con una lunga tradizione come il nostro, un approccio differente. L’Italia con la riforma sanitaria del 1975 ha compiuto un salto straordinario in avanti che ha dato ai cittadini un modello sanitario importante non solo per la tutela della salute, ma che segna la cifra del progresso democratico italiano.

D. Come ristrutturare il sistema fortemente in crisi e con quali strumenti da parte del legislatore?

R. Dopo aver approvato il def e la manovrina, non possiamo non affermare, con senso di responsabilità e fuori da qualsiasi tipo di speculazione politica, che il nostro SSN è in una condizione di affanno. E si arriva ad utilizzare un ossimoro, come l’universalismo diseguale, per evidenziare la condizione di difficoltà che comunque si trova nelle valutazioni periodiche, come la griglie che misurano i livelli essenziali di accesso. Nel 2019, come scritto nella manovrina, il Fondo sanitario nazionale sarà pari al 6,4% del pil. Secondo l’Oms sotto il 6,5% siamo in presenza di una condizione di emergenza, tanto per chiarire lo status quo. Certo, abbiamo risposto con provvedimenti importanti: penso al contrasto sulla medicina difensiva. La legge sulla responsabilità professionale, tra le tante cose, ha anche rimesso in equilibrio il rapporto tra medico e paziente, nel rispetto delle singole competenze e delle rispettive dignità. In particolare è stato avviato un efficace contrasto al sistema con cui, in precedenza, il medico poneva in essere strumenti per proteggersi contro le accuse di malasanità. Affinché il provvedimento dispieghi i suoi effetti positivi bisognerà attendere del tempo. Tra gli altri cito il lavoro fatto da Anac e Agenas.

D. Come intrecciare il ruolo dei privati accreditati all’interno di una nuova visione che metta al centro le maggiori garanzie al cittadino sul diritto costituzionale alla tutela della salute e il non svilimento della professione?

R. Occorre una premessa. Non per voler fare del terrorismo, ma sono fra quelli che si preoccupa del fatto che i livelli economici relativi alla crescita, quando c’è, sono dello zero virgola. Per cui sostegno che oggi dovremmo imboccare una strada che ci permetta di consegnare ai nostri figli un modello sanitario evoluto ed efficiente come quello che abbiamo avuto. Dal momento che esistono più motivi che destano preoccupazione in questo senso, gioverebbe interrogarci proprio sul ruolo che il privato potrebbe svolgere in questo disegno. Personalmente mi ritengo libero da pregiudizi, ergo immagino per il futuro un privato che non sia più controparte ma parte attiva in quel processo evolutivo relativo alla programmazione che metta da parte demagogia e pregiudiziali. Certo, occorrerà una regolamentazione seria e definita, ma il privato che potrà operare, regolamentato, nel sistema italiano in affanno, non potrà che contribuire al miglioramento del contesto. La politica sanitaria, se saprà farsi evoluta e distante dalla contrapposizione ideologica, sarà in grado di intercettare le forze migliori per offrire un contributo comune alla causa, prendendo gli spunti di equilibrio e immettendoli in un circuito che offra beneficio alla collettività.

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Pubblicato sul Notiziario Cimop Luglio 2017